Egenmelding

(*) = Obligatorisk felt.

Jeg gir med dette melding om at jeg er fraværende fra arbeid i dag.

Navn (*)

Fødselsnummer (*)

E-post (*)

Fraværet skyldes:
egen sykdomegen sykdom m/sykemeldinginnlagt sykehusektefelles sykdombarns sykdombarnepassers sykdomannet, se merknader

Fraværet vil antagelig vare i antall dager:

Merknader:

Ved barns sykdom oppgi barnets fødselsdato:

Status for omsorgen for barnet er:
alene om omsorgenikke alene om omsorgenikke relevant

Dato for første sykdomsdag:

Dato for siste sykdomsdag:

Jeg bekrefter at opplysningene over er korrekt Ja