Navn (*) *Fødselsdato 6 siffer (*) *E-post (*) *Fraværet skyldes:egen sykdomegen sykdom m/sykemeldinginnlagt sykehusektefelles sykdombarns sykdombarnepassers sykdomannet, se merknaderFraværet vil antagelig vare i antall dager:Merknader:Ved barns sykdom oppgi barnets fødselsdato:Status for omsorgen for barnet er:Alene om omsorgenIkke alene om omsorgenDato for første sykdomsdag: *Dato for siste sykdomsdag: *Jeg bekrefter at opplysningene over er korrekt *JaSend