Navn (*) *

Fødselsdato 6 siffer (*) *

E-post (*) *

Fraværet skyldes:egen sykdomegen sykdom m/sykemeldinginnlagt sykehusektefelles sykdombarns sykdombarnepassers sykdomannet, se merknader

Fraværet vil antagelig vare i antall dager:

Merknader:

Ved barns sykdom oppgi barnets fødselsdato:

Status for omsorgen for barnet er:

Alene om omsorgenIkke alene om omsorgen

Dato for første sykdomsdag: *

Dato for siste sykdomsdag: *

Jeg bekrefter at opplysningene over er korrekt *

Ja

Send